容器回収の依頼

お客様と返却希望容器について、下記の項目にご記入のうえ「送信」してください。

お問い合わせいただいた内容につきまして、当社の当該部門より直接回答させていただきます。
回答時期については、内容により時間がかかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

※印は必須項目ですので必ずご記入ください。

  1. お客様の個人情報取り扱いについて】を必ずお読みください。
お客様情報
個人/法人  / 
会社名/団体名
(法人の場合のみ)
フリガナ
(法人の場合のみ)
住所(所在地)

  -  

 
部署名
役職名
氏名 姓: 名:
フリガナ 姓: 名:
TEL  -   - 
FAX  -   - 
メールアドレス

受信情報

返却希望の容器について 本数 
容器のある場所
(お客様の住所と異なる場合のみ)
 
ボンベ(容器)番号 ガス名 容器側面の表示 所有者刻印 容量刻印
例)NSN 1234 例)炭酸ガス






例)V6.7






 






 






 






 






 






 






 
  1. 8本以上の場合は通信欄にご記入くださるか、ご連絡差し上げた上で確認させていただきます。
  2. 「容器側面の表示」がその他の場合には、通信欄にご記入ください。
通信欄
内容(400字以内)
個人情報のお取り扱い

【※】 項目は必ずご入力ください。